FIBRILLAZIONE ATRIALE: MODALITA’ DI SCREENING E GESTIONE

A cura di
Prof. Stefano Omboni
Istituto Italiano di Telemedicina e Scientific Research Department of Cardiology, Sechenov First Moscow State Medical University

Definizione

La Fibrillazione Atriale è la più comune alterazione del battito cardiaco dell’adulto. In questa aritmia cardiaca, due delle quattro camere cardiache (gli atri) perdono la capacità di contrarsi in modo coordinato con il resto del cuore causando un ristagno di sangue al loro interno. Ciò aumenta il rischio della formazione di coaguli di sangue che possono essere immessi dal cuore nella circolazione sanguigna, arrivare al cervello, ostruendo le arterie cerebrali e causando la più grave complicanza di questa aritmia: l’ICTUS cerebrale.

La Fibrillazione Atriale è una condizione spesso asintomatica, cioè non dà disturbi e quindi è particolarmente pericolosa perché la persona che ne soffre non ne è consapevole e non viene sottoposta alle terapie del caso, con il conseguente aumento del rischio di malattie cardiovascolari e ICTUS.

Altre gravi conseguenze della Fibrillazione Atriale sono lo scompenso cardiaco e la morte improvvisa. La Fibrillazione Atriale inoltre si associa ad una ridotta qualità della vita.

Epidemiologia

La Fibrillazione Atriale colpisce mediamente il 2-4% degli adulti (45-50 milioni di persone nel mondo), con un rischio crescente con l’età: 1 persona su 3, oltre i 55 anni, presenta un aumentato rischio di sviluppare una Fibrillazione Atriale. Si prevede un incremento nei prossimi anni dei casi di Fibrillazione Atriale di 2,3 volte. In genere i maschi sono più frequentemente colpiti rispetto alle femmine, così come gli individui di etnia caucasica. Si stima inoltre che il 20-30% dei pazienti con ICTUS sia affetto da Fibrillazione Atriale.

Per quanto riguarda l’Italia, la Fibrillazione Atriale colpisce 1 milione di persone, con 120 mila nuovi casi ogni anno.

Esistono varie condizioni che espongono un individuo ad aumentato rischio di Fibrillazione Atriale. Di fatto questi fattori agiscono a livello cardiaco causando modifiche a livello atriale (rimodellamento e fibrosi) che predispongono all’insorgenza della Fibrillazione.

Classificazione della Fibrillazione Atriale

La Fibrillazione Atriale è asintomatica in circa un terzo dei pazienti, una situazione pericolosa perché il soggetto non si cura aumentando notevolmente il rischio di ICTUS. Inoltre non raramente la Fibrillazione Atriale si presenta in forma “parossistica” (viene e poi scompare), il che rende la diagnosi ancora più difficile. Tradizionalmente si identificano cinque forme di Fibrillazione Atriale in base alle modalità di esordio, durata e termine degli episodi.

Sintomi

I sintomi più frequenti di esordio della Fibrillazione Atriale sono le palpitazioni (senso di battito cardiaco “strano”, irregolare o veloce), la dispnea (difficoltà nel respirare, anche per brevi e semplici sforzi) e l’astenia (facile affaticamento). Altri sintomi meno frequenti sono l’oppressione o dolore toracico, le vertigini, la sincope (svenimento) e i disturbi del sonno (es. insonnia, russamento, ecc.).

I sintomi sono più frequenti ed importanti nei pazienti con forme parossistiche (80% dei casi) rispetto ai pazienti con forme permanenti (51%).

Screening e diagnosi

Essendo la Fibrillazione Atriale non di rado asintomatica e associata ad alto rischio di ICTUS, lo screening precoce dei soggetti a rischio risulta fondamentale.

Il modo più semplice per verificare la presenza di una possibile Fibrillazione Atriale è la palpazione del polso. Si deve sospettare un’aritmia causata da una Fibrillazione Atriale quando la frequenza cardiaca è molto superiore al battito abituale, l’intensità della pulsazione non è sempre uguale e l’intervallo tra una pulsazione e la successiva non è costante (polso irregolare). Oggi è possibile verificare con maggiore facilità la presenza o meno di una possibile Fibrillazione Atriale grazie all’uso di misuratori elettronici automatici della pressione dotati di algoritmi validati per rilevare la presenza di questo tipo di aritmia oppure mediante smartwatch in grado di rilevare la frequenza cardiaca.

Nella tabella sono mostrati i più comuni strumenti di screening unitamente alla loro sensibilità (la capacità di identificare correttamente i soggetti ammalati) e specificità (capacità di identificare correttamente i soggetti non affetti da fibrillazione atriale). Un’alta sensibilità indica una bassa probabilità di falsi negativi, mentre un’alta specificità indica una bassa probabilità di falsi positivi.

La palpazione del polso, la misurazione della pressione arteriosa o l’uso di strumenti per il monitoraggio del ritmo da parte del paziente (es. elettrocardiografi monocanale, app per smartphone o smartwatch) sono importanti per lo screening della Fibrillazione Atriale, ma devono essere seguiti dal controllo del medico che dovrà confermare o escludere la diagnosi mediante un elettrocardiogramma a 12 derivazioni della durata di almeno 30 secondi.

Lo screening della Fibrillazione Atriale può essere opportunistico (inserito in un programma di screening di altre potenziali patologie) o sistematico (specificatamente mirato alla ricerca dell’aritmia).

Le attuali linee guida raccomandano lo screening opportunistico della Fibrillazione Atriale in tutti gli anziani di età uguale o superiore a 65 anni e lo screening sistematico nei soggetti di età uguale o superiore a 75 anni o più giovani ma con fattori di rischio per ICTUS.

La diagnosi di Fibrillazione Atriale può essere completata da ulteriori esami. Quelli più importanti sono l’elettrocardiogramma dinamico secondo Holter (per valutare il ritmo durante la giornata e la sua relazione con i sintomi) e l’ecocardiogramma transtoracico o transesofageo (per valutare il funzionamento delle valvole cardiache e la presenza di un eventuale trombo atriale). Ulteriori esami ematici o radiologici (es. coronarografia, TAC o risonanza magnetica cerebrale) possono essere utili per completare il quadro diagnostico e delle complicanze.

La gestione della Fibrillazione Atriale

La gestione di una condizione potenzialmente cronica ed alto rischio come la Fibrillazione Atriale prevede il coinvolgimento attivo del paziente e della sua famiglia, nonché di varie figure professionali (cardiologo, medico di medicina generale, infermiera, farmacista). L’obiettivo è migliorare l’aspettativa di vita del paziente, la sua qualità di vita, l’autonomia e la capacità di rapporti sociali. La gestione prevede in primo luogo il trattamento acuto dell’aritmia. Il medico può decidere in base alla durata e caratteristiche dell’aritmia, di somministrare farmaci antiaritmici in grado di eliminare l’aritmia e quindi di ripristinare il regolare ritmo cardiaco oppure di mantenere l’aritmia, ma abbassando la frequenza cardiaca e quindi riducendo i sintomi mediante l’uso di beta-bloccanti, digitale o calcio-antagonisti non-diidropiridinici. In casi selezionati si può procedere alla cardioversione elettrica o all’ablazione delle aree cardiache responsabili della genesi dell’aritmia. In secondo, luogo è necessario ridurre il rischio cardiovascolare e trattare le malattie concomitanti che aumentano il rischio di ICTUS (in primis ipertensione arteriosa, diabete, obesità, apnee notturne). Si procede quindi a somministrare anticoagulanti che mantenendo fluido il sangue sono in grado di ridurre la formazione dei coaguli e quindi prevenire efficacemente il rischio di ICTUS. Il medico dovrà necessariamente prima e durante la somministrazione di questi farmaci valutare il rischio di sanguinamento che potrebbe superare in alcuni individui il beneficio di prevenzione dell’ICTUS.

Le linee guida definiscono questo approccio ABC:
A – Anticoagulation/avoid stroke (anticoagulazione/evitare l’ICTUS);
B – Better symptoms control (migliore controllo dei sintomi);
C – Cardiovascular risk factors and concomitant diseases: detection and management (Rilevamento e gestione dei fattori di rischio cardiovascolare e delle malattie concomitanti).

Nei pazienti in cui è stato ripristinato il ritmo può essere utile consigliare l’ l’utilizzo di strumenti per la rilevazione di eventuali recidive tramite misurazione della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca.

La prevenzione primaria della Fibrillazione Atriale

E’ consigliabile nei soggetti a rischio non affetti da Fibrillazione Atriale mettere in atto delle opportune misure preventive al fine di evitare l’insorgenza della Fibrillazione Atriale. Queste misure vanno necessariamente seguite dai soggetti affetti da Fibrillazione Atriale. E’ importante identificare e gestire i fattori di rischio e le patologie che possono predisporre alla Fibrillazione Atriale.

Riferimenti bibliografici

• Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020 Aug 29 [Epub ahead of print]
• Omboni S, Verberk WJ. Opportunistic screening of atrial fibrillation by automatic blood pressure measurement in the community. BMJ Open 2016;6(4):e010745.
• Verberk WJ, Omboni S, Kollias A, Stergiou GS. Screening for atrial fibrillation with automated blood pressure measurement: Research evidence and practice recommendations. Int J Cardiol 2016;203:465-73.