Magazine Fibrillazione Atriale, ICTUS, Ipertensione Arteriosa, Prof. Omboni

A cura di
Prof. Stefano Omboni
Istituto Italiano di Telemedicina e Department of Cardiology, Sechenov First Moscow State Medical University


Epidemiologia

La Pressione Arteriosa è la forza esercitata dal sangue espulso dal cuore sulle pareti delle arterie. La Pressione Arteriosa è “massima” o sistolica, durante la fase di contrazione cardiaca e “minima” o diastolica, quando il cuore si rilascia tra una contrazione e la successiva. La Pressione Arteriosa è indispensabile per la nostra sopravvivenza, tuttavia in alcuni casi può innalzarsi a valori troppo elevati, che si mantengono nel tempo. Questa condizione, chiamata Ipertensione Arteriosa, si verifica quando la pressione massima è maggiore o uguale 140 mmHg (millimetri di mercurio, unità di misura della Pressione Arteriosa), o la minima maggiore o uguale 90 mmHg.

L’Ipertensione Arteriosa rappresenta la più comune condizione cardiovascolare e colpisce il 20-50% della popolazione, con una prevalenza maggiore negli over 50. L’Ipertensione Arteriosa si riscontra nel 50-60% dei casi di Fibrillazione Atriale ed è considerata il principale fattore di rischio per lo sviluppo di questa aritmia. Di fatto i pazienti con Ipertensione Arteriosa hanno un rischio di sviluppare Fibrillazione Atriale 1,7-2 volte superiore a quello di soggetti con Pressione Arteriosa normale (normotesi). Non solo, è dimostrato che nei pazienti che hanno già sviluppato Fibrillazione Atriale la coesistenza di Ipertensione Arteriosa aumenta di 3 volte il rischio di ICTUS rispetto ai pazienti fibrillanti con valori pressori normali.

In che modo l’Ipertensione Arteriosa può favorire lo sviluppo di una Fibrillazione Atriale e ICTUS?

Vari studi hanno dimostrato che esiste una relazione diretta (lineare) tra i livelli di Pressione Arteriosa e il rischio di Fibrillazione Atriale. Questo vale per la pressione sistolica (massima), ma non per la pressione diastolica (minima). Il rischio aumenta a partire da livelli di pressione sistolica di 120-129 mmHg, considerati normali. Negli ipertesi, soprattutto di lunga data e con Pressione Arteriosa non controllata, l’eccessiva pressione sanguigna all’interno del cuore è responsabile di aumento delle dimensioni cardiache che causa principalmente ipertrofia ventricolare sinistra e successivamente ingrandimento dell’atrio sinistro. In particolare, l’Ipertensione causa a livello atriale modifiche strutturali che alterano il substrato elettrico naturale dell’atrio, responsabile della generazione del ritmo sinusale. Il conseguente rimodellamento elettrico genera l’aritmia ad insorgenza atriale. La Figura 1. mostra il meccanismo che porta negli ipertesi al rischio di insorgenza di una Fibrillazione Atriale.

Figura 1. Meccanismo dell’effetto dell’Ipertensione Arteriosa sul rischio di Fibrillazione Atriale.

Valutare il rischio di ICTUS nei soggetti con Fibrillazione Atriale

Come noto la Fibrillazione Atriale è responsabile della formazione di coaguli (trombi) nell’atrio sinistro, che se spinti in circolo arrivano alle arterie cerebrali, occludendole e causando l’ICTUS. Oggi vi è un semplice strumento per valutare il rischio di ICTUS nei pazienti con Fibrillazione Atriale. Si tratta del CHA2DS2-VASc, un calcolatore del rischio ampiamente validato. Il punteggio è calcolato in base alla presenza di alcuni fattori di rischio (scompenso cardiaco, Ipertensione Arteriosa, età, diabete, storia di eventi tromboembolici, patologia vascolare, sesso), che sono contemporaneamente noti fattori predisponenti per la Fibrillazione Atriale.

Fattori di rischio Punti
C Scompenso cardiaco congestizio o disfunzione ventricolare sinistra 1
HIpertensione Arteriosa (pressione arteriosa >140/90 mmHg o in trattamento farmacologico antipertensivo) 1
AEtà uguale o superiore a 75 anni 2
D Diabete (glicemia a digiuno >125 mg/dL o in trattamento con farmaci ipoglicemizzanti orali e/o insulina) 1
SICTUS, attacchi ischemici transitori o tromboembolia (ischemia cerebrale) 2
VPatologia vascolare (precedente infarto del miocardio, patologia arteriosa periferica o placca aortica) 1
AEtà compresa tra 65 e 74 anni1
ScSesso femminile 1

Il rischio di ICTUS per anno viene valutato in base alla somma del punteggio dei vari fattori di rischio.

Punteggio Rischio per anno (%)
0 0
1 1,3
2 2,2
3 3,2
4 4,0
5 6,7
6 9,8
7 9,6
8 6,7
9 15,2

L’importanza dello screening dell’Ipertensione Arteriosa e della Fibrillazione Atriale

Purtroppo, Ipertensione Arteriosa e Fibrillazione Atriale sono di frequente asintomatiche e non sempre vengono identificate prontamente in quanto un efficace screening è spesso limitato da due importanti fattori: difficoltà di effettuare facilmente e prontamente un elettrocardiogramma (ECG) e la frequente inaccuratezza della misurazione della Pressione Arteriosa in presenza di Fibrillazione Atriale. E’ noto da recenti studi che i misuratori elettronici (oscillometrici) più comunemente utilizzati dai pazienti e dai medici possono sovrastimare la pressione sistolica di circa 1 mmHg e quella diastolica di circa 2 mmHg.

Nuovi strumenti diagnostici della Fibrillazione Atriale nell’iperteso

Un tentativo di superare i limiti discussi sopra, soprattutto per favorire lo screening della Fibrillazione Atriale attraverso una diffusa e semplice procedura come la misurazione della pressione, ha portato in anni recenti allo sviluppo di una tecnologia in grado di rilevare la presenza di questa aritmia durante una misurazione della Pressione Arteriosa. Questa tecnologia è stata validata in condizioni di riposo rispetto all’ECG, ed in condizioni ambulatorie, rispetto all’ECG Dinamico Holter. Nella tabella sono mostrati i risultati dello screening della Fibrillazione Atriale con misuratori della Pressione Arteriosa dotati di specifica tecnologia e validati scientificamente per generare il sospetto di Fibrillazione Atriale. Viene mostrata la sensibilità (capacità di identificare correttamente i soggetti ammalati) e specificità (capacità di identificare correttamente i soggetti non affetti da Fibrillazione Atriale). Un’alta sensibilità indica una bassa probabilità di falsi negativi, mentre un’alta specificità indica una bassa probabilità di falsi positivi.

Tipo di misuratore Autore (anno) Numero pazienti Età media (anni) Numero di misurazioni utilizzate per la diagnosi in ogni soggetto Sensibilità (%) Specificità (%)
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Wiesel (2004) 450 69 2 100 92
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Wiesel (2007) 19 100 75
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Stergiou (2009) 72 71 2 100 89
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Wiesel (2009) 405 73 2 97 89
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Marazzi (2012) 503 67 3 92 97
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Wiesel (2013) 139 >64 99 93
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Wiesel (2014) 199 74 2 100 92
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Kearly (2014) 999 80 3 95 90
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Gandolfo (2015) 207 78 3 89 99
Oscillometrico a riposo – con tecnologia validata per lo screening FA Chan (2017) 5.969 67 3 81 99
Oscillometrico delle 24 ore Kollias (2018) 100 71 61-65 93 87
Oscillometrico delle 24 ore Huppertz (2020) 48 72 >30 100 83

Nuovi strumenti diagnostici della Fibrillazione Atriale nell’iperteso

Come abbiamo visto in precedenza la concomitanza di Ipertensione Arteriosa e Fibrillazione Atriale, aumentano le complicanze della Fibrillazione Atriale, ed in particolare il rischio di ICTUS, scompenso cardiaco e sanguinamento. In particolar modo sono considerati ad alto rischio i soggetti con una lunga storia di Ipertensione Arteriosa, soprattutto caratterizzata da pressione sistolica non controllata. Pertanto in questi pazienti, oltre al trattamento specifico della Fibrillazione Atriale, è necessario raggiungere un controllo pressorio ottimale per ridurre il rischio di ICTUS.

Strategie per ridurre il rischio di ICTUS negli ipertesi con Fibrillazione Atriale
Controllo pressorio ottimale (<130/80 mmHg)
Tenere sotto controllo il peso (controllo dell’obesità)
Non fumare
Ridurre l’alcol
Valutare la presenza di apnee ostruttive notturne

Riferimenti bibliografici

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