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ICTUS E CARENZA DI LETTI: L’IMPORTANZA DI LETTI DEDICATI A PAZIENTI CON ICTUS

Gli ICTUS portano con sé criticità che devono essere gestite da personale medico e infermieristico dedicato e formato.

A ottobre a Bologna si è tenuto il 50° Congresso della Società Italiana di Neurologia (SIN) e tra i vari temi affrontati si è parlato anche di ICTUS, in occasione di un simposio congiunto SIN – Ministero della Salute. Il presidente della SIN, Gianluigi Mancardi, ha presentato una relazione sull’organizzazione in Italia dell’assistenza all’ICTUS, riportando i dati di un’indagine effettuata dai segretari regionali della SIN insieme all’Associazione Autonoma Aderente ISO-STROKE e ad ALICe Italia Onlus, l’associazione per la lotta all’ICTUS cerebrale.

Dall’indagine è emersa una forte carenza sul territorio nazionale di letti dedicati all’ICTUS, ovvero di letti monitorati e con personale medico e infermieristico dedicato. A fronte di un fabbisogno di circa 1.900 letti, in Italia attualmente ne sono attivi 1.170 con uno squilibrio tra nord e sud, ad esempio in regioni come Lazio e Campania. Anche gli interventisti neuro-vascolari sono mal distribuiti e alcune regioni risultano più scoperte di altre, rendendo a volte difficile intervenire rapidamente su pazienti colpiti da ICTUS. Le istituzioni si sono dette molto interessate ad affrontare il problema, sia riorganizzando le reti regionali di assistenza all’ICTUS, sia attivando percorsi formativi quadriennali a cui possono accedere gli specialisti provenienti da differenti discipline.

È molto importante avere, negli ospedali, dei letti dedicati alla gestione dell’ICTUS, con personale formato per affrontare le criticità che il paziente con ICTUS porta con sé. Nei pazienti seguiti da personale formato adeguatamente si riduce notevolmente la mortalità e la disabilità residua.

Ricordiamo infatti che l’ICTUS in Italia è la prima causa di invalidità, la seconda causa di demenza e la terza causa di morte e colpisce circa 660 persone al giorno, con costi altissimi sia per il Sistema Sanitario Nazionale, che per le famiglie. Considerando le stime attuali di prevalenza, è stato possibile effettuare una valutazione globale del costo delle prestazioni sanitarie dirette dell’ICTUS in Italia, che ammontano a circa 3,7 miliardi di euro per anno, quasi il 4% delle spese sanitarie nel nostro Paese. I costi indiretti per le famiglie sono stimati in 3 volte i costi diretti.

Ecco perché è così importante intervenire sia sulla presa in carico immediata del paziente colpito da ICTUS, per limitare il più possibile un esito di disabilità grave, sia sulla prevenzione. Prevenire l’ICTUS in molti casi è possibile, lavorando sullo stile di vita per andare a ridurre fattori di rischio come diabete, obesità e ipertensione e facendo screening ad hoc, come quello relativo alla Fibrillazione Atriale, che da sola causa circa il 20% degli ICTUS ischemici.

Lo screening della Fibrillazione Atriale è un’attività che può partire anche dalle singole persone. Alcuni studi hanno infatti valutato l’accuratezza e l’efficacia del misuratore della pressione arteriosa Microlife AFIB come strumento di screening domiciliare della Fibrillazione Atriale asintomatica nei pazienti a rischio di ICTUS cardioembolico.

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ICTUS EMORRAGICO, PIU’ RARO DI QUELLO ISCHEMICO MA ALTRETTANTO PERICOLOSO

Scopriamo insieme le cause e i fattori di rischio dell’ICTUS emorragico.

Sappiamo che la maggior parte degli ICTUS (circa l’80%) sono di origine ischemica, ovvero dovuti ad un’occlusione delle arterie che portano il sangue al cervello. Ma resta un 20% dei casi che è legato a un’emorragia cerebrale e si parla quindi di ICTUS emorragico.

All’origine di un ICTUS emorragico c’è la rottura di uno o più vasi sanguigni nell’encefalo, causata generalmente dalla rottura di un aneurisma cerebrale, da un trauma cranico, da ipertensione cronica o da malformazioni congenite.

GLI ICTUS emorragici possono quindi essere causati da due tipi diversi di emorragia cerebrale:

  • emorragia intracerebrale, quando il sanguinamento avviene all’interno del cervello. L’emorragia in questo caso, non solo blocca l’afflusso di sangue al cervello, ma il sangue, fuoriuscendo, genera pressione e schiacciamento dei tessuti circostanti, danneggiandoli;
  • emorragia subaracnoidea, quando il sanguinamento avviene tra gli strati del tessuto che ricopre il cervello. In questo caso la rottura di un vaso sanguigno blocca l’afflusso di sangue al cervello.

La maggior parte degli ICTUS emorragici nell’area subaracnoidea sono dovuti alla rottura di un aneurisma cerebrale, ovvero una dilatazione patologica di un vaso sanguigno dell’encefalo. L’aneurisma non dà alcun sintomo fino alla rottura, che genera l’emorragia e l’ICTUS.

FATTORI DI RISCHIO ICTUS EMORRAGICO E PREVENZIONE

Tra i principali fattori di rischio di ICTUS emorragico ci sono alcuni fattori che non si possono trattare, come l’età (superiore ai 55-60 anni), la presenza di una familiarità e il sesso maschile. Ci sono invece altri fattori di rischio che possono essere oggetto di prevenzione:

  • ipertensione cronica;
  • fumo;
  • diabete;
  • sovrappeso e obesità;
  • vita sedentaria;
  • abuso di alcool e droghe.

Come si dice sempre quando si parla di ICTUS, la prevenzione passa dalla modifica del proprio stile di vita: una vita sana e attiva, un’alimentazione corretta e il monitoraggio periodico dei valori della pressione arteriosa, in modo da intervenire in tempo in caso di ipertensione.

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ICTUS in gravidanza, i fattori di rischio

ALICe Italia Onlus ha segnalato una crescita negli ultimi 10 anni del – seppur raro – ICTUS in gravidanza.

L’ICTUS è una patologia che viene spesso associata all’età avanzata ma se è vero che la maggior parte degli episodi di ICTUS avvengono sopra i 65 anni, è anche vero che nel 10% dei casi l’ICTUS si verifica in persone sotto ai 45 anni di età, prevalentemente donne.

I dati recenti dell’American Heart Association evidenziano che l‘ICTUS in gravidanza è un fenomeno ancora raro – colpisce circa 26 donne su 100.000 – ma ha avuto una crescita del 54% dei casi negli ultimi 10 anni. Questo aumento ha portato gli esperti dell’associazione ALICe Italia Onlus (associazione per la lotta all’ICTUS cerebrale) ad approfondire il rapporto tra ICTUS e gravidanza.

La gravidanza è un momento di forti cambiamenti che investono il corpo della donna, basti pensare che la gittata cardiaca, ovvero il volume di sangue espulso dal cuore in un minuto, aumenta fino al 60% nel terzo trimestre di gravidanza. Donne che presentano fattori di rischio anche prima della gravidanza, in quei 9 mesi sono quindi maggiormente a rischio ICTUS, soprattutto nel terzo trimestre, in cui avviene il 50% dei casi.

Fattori di rischio ICTUS in gravidanza

I fattori di rischio ICTUS in gravidanza sono ipertensione, gestosi o eclampsia, fumo, coagulopatie pregresse ed età avanzata, sopra i 35 anni. In caso di gestosi o eclampsia il rischio ICTUS aumenta del 24,7% e persiste anche nei 12 mesi dopo il parto. Diventa quindi fondamentale la prevenzione, perché i fattori di rischio già presenti in gravidanza possono accentuarsi, aumentando il rischio di un ICTUS cerebrale.

Inoltre bisogna tenere in considerazione che assumere farmaci in gravidanza è spesso sconsigliato, per le ripercussioni che possono avere sul bambino e quindi anche la cura dei fattori di rischio non è sempre facile.

Una donna che decide di avere un bambino dovrebbe pensare prima di tutto alla propria salute, smettendo di fumare, tenendo sotto controllo il proprio peso e facendo una regolare attività fisica e, in presenza di patologie note, è fondamentale farsi seguire da specialisti che possono tenere la situazione sotto controllo e intervenire precocemente in caso di rischio.

Un consiglio generale per le donne in gravidanza è quello di misurarsi con regolarità i propri valori pressori, in particolare utilizzando strumenti clinicamente validati per donne in gravidanza e in caso di pre-eclampsia, ad esempio con la tecnologia MAM di Microlife, che detiene questo tipo di validazione scientifica (fonte: Reinders A, Cuckson AC, Lee JT, Shennan AH. – An accurate automated blood pressure device for use in pregnancy and pre-eclampsia: the Microlife 3BTO-A-BJOG 2005;112:915-920 – Visionabile in https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15957992).

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ICTUS ischemico, quando la causa è un’ostruzione delle arterie

Gli ICTUS non sono tutti uguali, possono essere ischemici o emorragici e la differenza dipende dalle cause.

Quando si parla di ICTUS (Stroke in inglese) si intende un mancato afflusso di sangue al cervello, che va in sofferenza subendo danni più o meno gravi e purtroppo a volte provocando la morte di chi è stato colpito.
Ma gli ICTUS non sono tutti uguali e la differenza la fa proprio la causa che scatena questo blocco di flusso sanguigno diretto al cervello.

Se la causa è la rottura di un’arteria, si parla di ICTUS emorragico, meno frequente ma con più elevati tassi di mortalità. Se la causa è un’ostruzione di un’arteria cerebrale, allora si parla di ICTUS ischemico, detto anche trombosi cerebrale o ICTUS trombotico.
L’ICTUS ischemico riguarda l’80% dei casi di ICTUS complessivi e può essere oggetto di prevenzione, andando a lavorare su quelli che sono i suoi principali fattori di rischio e le sue cause principali.

Un’arteria può occludersi per due motivi:

  1. stenosi, ovvero il restringimento del vaso sanguigno a causa dell’aterosclerosi, accumuli di grasso che si depositano sulle pareti delle arterie, riducendone via via lo spazio per il passaggio del sangue;
  2. embolo, che si forma in un’altra parte del corpo, ad esempio nel cuore e quando arriva nelle arterie del cervello, che hanno un diametro più piccolo, blocca il passaggio del sangue.

In entrambi i casi la circolazione sanguigna viene interrotta a livello cerebrale e si ha un ICTUS ischemico.

Fattori di rischio ICTUS ischemico e possibile prevenzione

Modificando il proprio stile di vita e agendo a livello di alcuni fattori di rischio è possibile prevenire una buona percentuale di ICTUS ischemici. Tutte le principali patologie cardiovascolari sono fattori di rischio ICTUS, a cominciare da ipertensione arteriosa, colesterolo e diabete, spesso accomunate anche da sovrappeso, obesità e vita sedentaria.
Queste patologie provocano aterosclerosi, ovvero l’accumulo di grassi a carico delle pareti delle arterie e sollecitazioni e danni a carico dei vasi sanguigni. Anche le apnee ostruttive del sonno possono essere un grave fattore di rischio, perché nelle fasi di apnea notturna arriva poco ossigeno al cervello, causando danni. L’altro grande fattore di rischio ICTUS ischemico è la Fibrillazione Atriale, un’aritmia che genera una contrazione irregolare dell’atrio sinistro del cuore e favorisce il ristagno di sangue e la formazione di trombi che, se entrano in circolazione, possono provocare l’ICTUS.

Questi fattori di rischio sono in molti modi curabili e riducibili e permettono alla popolazione a rischio di poter fare una prevenzione attiva del rischio ICTUS. La prima cosa da fare è ovviamente modificare il proprio stile di vita, adottando una dieta sana, evitando alcool e fumo e praticando attività fisica regolare. È poi importante seguire programmi di screening ed esami, in modo da individuare precocemente un rischio e curarlo: diventa fondamentale monitorare costantemente i valori di pressione, colesterolo e diabete e può essere utile eseguire un eco-color-Doppler delle carotidi in caso di sospetta placca aterosclerotica.
Infine è importante individuare precocemente un’eventuale Fibrillazione Atriale, che si calcola sia la causa del 20% degli ICTUS ischemici.

Fibrillazione atriale

La Fibrillazione Atriale è un disturbo del battito cardiaco: il cuore batte in modo irregolare e perde la capacità di contrarsi in modo coordinato, causando un “ristagno” di sangue e il rischio di formazione di coaguli (grumi solidificati di sangue). I coaguli possono immettersi nella circolazione sanguigna e arrivare al cervello causando un ICTUS ischemico.

La Fibrillazione Atriale è l’anomalia del ritmo cardiaco più comune nella popolazione adulta. In Italia colpisce circa 1.000.000 di persone, con 120.000 nuovi casi ogni anno. I dati si riferiscono solo ai casi accertati, ma quelli totali sono in realtà ben più numerosi perché molte persone che ne soffrono non presentano disturbi e ignorano di avere questo problema. In circa un terzo dei casi la Fibrillazione Atriale rimane asintomatica e non è diagnosticata.

Per prevenire un ICTUS ischemico è quindi consigliato controllare regolarmente il proprio battito cardiaco attraverso la palpazione del polso o misurandosi la pressione arteriosa con apparecchi automatici dotati di algoritmi (validati) in grado di indicare la possibile presenza di Fibrillazione Atriale.

Generato il sospetto di Fibrillazione Atriale è importante rivolgersi al proprio medico che effettuerà i necessari accertamenti, come l’elettrocardiogramma, per diagnosticare questa aritmia.

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Donne over 50 e fibrillazione atriale

Attenzione allo stile di vita per prevenire Fibrillazione Atriale e ICTUS

Si stima che in Italia più di una donna su tre muoia a causa di una malattia cardiovascolare come infarto o ICTUS. In parte questa incidenza è legata alla menopausa: se è vero che durante la vita fertile gli ormoni femminili proteggono da aterosclerosi e quindi da rischio cardiovascolare, è vero anche che con la menopausa la carenza di estrogeni si fa sentire e per le donne over 50 aumenta il rischio di incorrere in patologie cardiovascolari.

La menopausa ha un’incidenza anche sulla regolazione della pressione arteriosa, che tende a salire e sul metabolismo, che cambia favorendo un aumento di peso.

Pressione alta, aterosclerosi e sovrappeso sono tutti fattori di rischio di infarto e ICTUS, così come la Fibrillazione Atriale. Si tratta però di fattori su cui si può agire con azioni di prevenzione: smettere di fumare, dimagrire se si è in sovrappeso, seguire un’alimentazione varia ed equilibrata e praticare regolare attività fisica sono buone norme che aiutano a prevenire l’insorgenza di patologie cardiovascolari.

In particolare, nelle donne in post-menopausa il movimento riduce l’incidenza della Fibrillazione Atriale. Lo conferma una ricerca statunitense pubblicata sul Journal of American Heart Association.

In un campione di donne tra i 50 e i 79 anni di età, quelle più attive risultavano avere una riduzione del rischio di Fibrillazione Atriale del 10% rispetto alle sedentarie.

Secondo gli specialisti, è necessaria un’attività paragonabile a 30 minuti di cammino di buon passo per sei giorni alla settimana oppure un’ora di bicicletta due volte la settimana.  La ricerca ha anche dimostrato che il movimento ha un’influenza positiva sulla riduzione dell’obesità femminile. Risulta essenziale curare al tempo stesso l’alimentazione: seguire una dieta povera di sodio, ricca di magnesio e omega-3 e limitare il consumo di grassi.  

In caso di necessità ci sono poi terapie mediche appropriate da seguire ed esiste anche la possibilità di sottoporsi a terapie ormonali sostitutive. In questi casi è fondamentale affidarsi a medici e specialisti, che valuteranno il rischio cardiovascolare della donna e proporranno le eventuali cure.

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I due complici dell’ICTUS

Pressione arteriosa elevata e Fibrillazione Atriale, due patologie interconnesse controllabili con la stessa tecnologia

L’ipertensione arteriosa è notoriamente il più importante fattore di rischio cardiovascolare ed è spesso causa di ICTUS cerebrale. È pertanto indispensabile, una volta identificati alti livelli pressori, mettere in atto tutte le pratiche terapeutiche disponibili (farmacologiche e non farmacologiche, quali attività fisica e riduzione del peso corporeo) per riportarli entro i limiti normali.

Attualmente la grande maggioranza dei pazienti ipertesi ha a casa un misuratore della pressione arteriosa (sfigmomanometro), manuale o elettronico, con il quale controlla regolarmente la sua pressione arteriosa.

La Fibrillazione Atriale è anch’essa una frequente causa di ICTUS cerebrale a causa della formazione, nell’atrio fibrillante, di piccoli trombi che, frammentandosi, inviano minuscoli frammenti nel torrente circolatorio. Oltre il 70% di essi si localizza nel cervello provocando TIA o ICTUS. La Fibrillazione Atriale è spesso osservata in pazienti con ipertensione arteriosa, per cui si delinea una speciale popolazione di pazienti candidati all’ICTUS in quanto affetti da entrambe le patologie. La possibilità di controllarle entrambe prevenendone i danni è indubbiamente un ambizioso obiettivo che potrebbe abbattere significativamente l’incidenza dell’ICTUS cerebrale nella popolazione italiana.

La Fibrillazione Atriale, spesso asintomatica, è particolarmente pericolosa perché la persona che ne soffre non è consapevole della sua presenza e pertanto non viene sottoposta alle terapie del caso, con il conseguente notevole aumento del rischio di ICTUS. Generare il sospetto di Fibrillazione Atriale, eseguendo la palpazione del polso o misurando la pressione con apparecchi validati per questo utilizzo, è pertanto un importante mezzo di prevenzione dell’ICTUS, ma deve essere seguito dal controllo medico che effettuerà gli accertamenti necessari.

Come fare? La attuale sofisticata tecnologia elettromedicale ci mette a disposizione uno sfigmomanometro elettronico che oltre alla misurazione dei valori pressori sistolici e diastolici ed a quelli della frequenza cardiaca, è in grado, grazie ad uno speciale software di cui è dotato, di individuare la presenza di una Fibrillazione Atriale e consentire al paziente di iniziare immediatamente la necessaria terapia antiaritmica e anticoagulante.

È sufficiente misurare la pressione arteriosa tre volte consecutive e osservare nello schermo l’eventuale presenza della scritta Afib. In questo caso il paziente prenderà contatto con il proprio medico che gli darà gli appropriati consigli terapeutici.

La sensibilità e la specificità del dispositivo è stata verificata con la registrazione dell’elettrocardiogramma in più studi ed è stata sempre particolarmente elevata: rispettivamente il 97 – 100% di sensibilità e l’89% di specificità. Ciò vuol dire che praticamente tutti o quasi tutti i soggetti con Fibrillazione Atriale in atto al momento della misurazione vengono correttamente identificati. I casi nei quali venga segnalata una Fibrillazione Atriale non esistente sono decisamente pochi, inferiori all’11 %, e spesso sono persone portatrici di un elevato numero di extrasistoli. Il Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence) istituzione inglese deputata fra l’altro anche al controllo della tecnologia elettromedicale, ne riconosce l’affidabilità e ne consiglia l’utilizzo per il monitoraggio della pressione arteriosa e della Fibrillazione Atriale oltre che per abbattere l’incidenza dell’ICTUS cerebrale.

Cosa fare in caso di rilevazione della Fibrillazione Atriale durante la misurazione della pressione?  Se non si avverte alcun disturbo effettuare un’altra misurazione dopo 1 ora. Se la Fibrillazione Atriale venisse confermata, comunicare subito l’accaduto al medico o farlo con calma nel caso non venisse confermata.

Se si avvertono disturbi (lieve mancanza di respiro, stanchezza inusuale, senso di cuore che batte troppo rapidamente, ecc…) avvisare subito il medico.

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Attenzione agli sbalzi del cuore

Fibrillazione Atriale e ipertensione possono portare a problemi cardiovascolari e ICTUS.  Questi disturbi sono insidiosi anche perché spesso privi di sintomi. É importante tenersi sotto controllo, vediamo come

Tenere costantemente sotto controllo lo stato del cuore è importante. La Fibrillazione Atriale e l’ipertensione sono fattori di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari e ICTUS. Individuarle e tenerle sotto controllo è dunque essenziale per prevenire e monitorare eventuali conseguenze e per evitare di correre inutili pericoli. Si parla di Fibrillazione Atriale quando il battito cardiaco diventa irregolare o accelerato. La Fibrillazione Atriale è il disturbo del ritmo cardiaco più frequente (interessa l’1-2% della popolazione) e le probabilità di sviluppare questa condizione aumentano con l’avanzare dell’età.  Le sue caratteristiche variano da persona a persona. Alcune non manifestano alcun sintomo, spesso per anni, mentre per altre i sintomi cambiano quotidianamente. Il battito cardiaco caotico, tipico di questo disturbo, origina nelle camere cardiache superiori, i cosiddetti atri, impedendo loro di funzionare correttamente. In tali circostanze, gli atri non sono più in grado di espellere tutto il sangue, che rimarrà in parte all’interno delle camere con il rischio di formazione di coaguli. La Fibrillazione Atriale, nella maggior parte dei casi, è la conseguenza di una malattia cardiovascolare, ma talvolta il disturbo può verificarsi anche in chi non soffre di alcuna cardiopatia.  Alcuni sintomi caratteristici sono, ad esempio, palpitazioni, senso di stordimento, difficoltà a respirare, dolori al torace.  In ogni caso è sempre importante diagnosticare una Fibrillazione Atriale, perché questa disfunzione cardiaca è tra i maggiori fattori di rischio ICTUS

Conoscere i valori della propria pressione

L’ipertensione arteriosa è un aumento a carattere stabile della pressione arteriosa. Non è una malattia di per sé, ma fa crescere il rischio di venire colpiti da ICTUS cerebrale, insufficienza renale e altri gravi problemi.  Per questo i controlli costanti sono essenziali. Non tutti conoscono i valori della loro pressione. Secondo la Siia, Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, sono circa 15 milioni gli italiani che hanno l’ipertensione arteriosa, ma solo la metà ne è consapevole. Si calcola che nel nostro Paese solo una persona su quattro curi bene la propria pressione. Dato che il cuore batte a intervalli regolari, si può distinguere una pressione “massima” (o “sistolica”) che corrisponde al momento in cui il cuore pompa il sangue nelle arterie, e una pressione “minima” (o “diastolica”) che corrisponde alla pressione che rimane nelle arterie quando il cuore si ricarica di sangue per il battito successivo. I valori massimi e minimi rilevati sono espressi in millimetri di mercurio (sigla: mmHg). Abbiamo la pressione alta o soffriamo di ipertensione arteriosa quando i valori della pressione massima sono uguali o maggiori a 140 mmHg, e quelli della pressione minima sono uguali o superiori a 90 mmHg. I valori si riportano anche nella forma 140/90. Anche valori di 130/80 possono essere considerati alti dal medico, se sono presenti problemi come diabete, malattie renali o complicazioni dell’ipertensione. La pressione alta è considerata un nemico silenzioso perché, fino a quando non produce danni evidenti agli organi, non è annunciata da sintomi che ne segnalino la presenza. Ecco perché è indispensabile tenere regolarmente sotto controllo i valori pressori. L’ipertensione, se adeguatamente trattata, smette di rappresentare un pericolo. È indispensabile rivolgersi sempre al medico, per avere le indicazioni sulle eventuali terapie da seguire.

Corretto stile di vita per ridurre la pressione
Obiettivo della cura dell’ipertensione è la graduale riduzione dei valori pressori. Alcuni provvedimenti riguardano lo stile di vita: maggiore attività fisica, riduzione del peso corporeo con un’adeguata dieta ipocalorica in caso di peso in eccesso, limitazioni nell’uso del sale nei cibi. Va sottolineato che si devono continuare a prendere i farmaci prescritti seguendo le indicazioni del medico curante. Mai interrompere o variare l’eventuale terapia di propria iniziativa, altrimenti potrebbero esserci complicazioni e conseguenze anche gravi per la salute. Molti studi confermano gli effetti benefici dei farmaci antipertensivi usati in modo appropriato. Pressione arteriosa e Fibrillazione Atriale vanno dunque controllate con regolarità dal medico, in farmacia e anche a casa. Si può monitorare la Fibrillazione Atriale verificando il battito cardiaco con la palpazione del polso oppure misurandosi la pressione arteriosa con apparecchi automatici in grado di indicare la possibile presenza di questa aritmia. Il controllo si esegue solo con misuratori della pressione automatici specificamente previsti per lo screening della Fibrillazione Atriale: l’indicazione si trova sulla scatola a o nel manuale d’uso dell’apparecchio.  Pochi semplici accorgimenti e il cuore sarà più al sicuro!