Magazine Dott. Ermini, ICTUS

A cura di
Dott. Giuliano Ermini
Presidente provinciale a Bologna della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG). Ha portato avanti più di 20 pubblicazioni a stampa in tema di prevenzione cardiovascolare, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco e gastroenterologia.


Le malattie cardiovascolari (MCV) sono la prima causa di malattia e di morte in tutto il mondo occidentale.

 Già dagli anni Cinquanta del secolo scorso sono stati identificate situazioni, definite fattori di rischio, maggiormente collegate all’insorgenza di queste malattie il cui denominatore comune è la perdita della normale integrità e funzione delle arterie (arteriosclerosi) con i danni ad essa correlati, gli infarti e gli ICTUS sono i più noti. Molte di queste situazioni sono legate ad abitudini e modi di vivere, i cosiddetti stili di vita, riconosciuti come nocivi per la salute.

I fattori di rischio per le malattie cardiovascolari (FRCV) si definiscono modificabili quando un cambiamento dello stile di vita o un adeguato trattamento possono ridurre la probabilità di malattia, mentre si definiscono non modificabili quelli legati all’età ed alla genetica (essenzialmente sesso e familiarità). È esperienza comune, e quasi superfluo dire, che le MCV aumentino con l’età, come peraltro quasi tutte le malattie, e che colpiscano le femmine in media dieci anni dopo i maschi.  Tutti questi fattori, modificabili e non, entrano nella valutazione globale del rischio cardiovascolare e delle azioni che devono essere intraprese perché se ne ottenga una riduzione; l’età è comunque il fattore di rischio principale.

I maggiori FRCV e causa delle MCV sono il colesterolo LDL, l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, il diabete e l’adiposità che agisce anche attraverso i quattro fattori precedenti. Esistono anche molti altri fattori di rischio (depressione, fragilità, famigliarità, inquinamento, ecc) che però non riuscendo ancora ad essere misurati con parametri precisi e condivisi non vengono presi in considerazione nelle elaborazioni statistiche che definiscono la probabilità di avere nel tempo una MCV.

Scopo delle Linee Guida Europee per la prevenzione delle MCV (1) è quello di identificare i soggetti maggiormente a rischio di queste malattie sia, soprattutto, per cercare di evitare un primo evento in una persona apparentemente in salute (prevenzione primaria), sia per evitarlo in chi ne ha già avuto uno (prevenzione secondaria).

Per raggiungere questo scopo è stato elaborato un sistema a punteggio attraverso un’analisi statistica (durata dal 1990 al 2009 e comprendente più di 11 milioni di persone, fra le quali vi sono stati circa 43000 eventi cardiovascolari) che valuta la probabilità personale di avere un infarto miocardico o un ictus nei 10 anni successivi alla valutazione. Questo sistema a punteggio, che vale per le persone dai 40 ai 69 anni, è stato chiamato SCORE2 (2) (figura) ed è un perfezionamento del precedente proposto nel 2003: SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) che si limitava a calcolare solo la probabilità di morte causata dagli stessi eventi. È stato anche elaborato un sistema a punteggio per persone con più di 70 anni, chiamato SCORE-OP (Older People), questo perché con l’invecchiamento aumentano anche rischi di morte dovuti ad altre malattie (chiamati ‘rischi in competizione’) e diminuisce quindi la probabilità di eventi letali collegati solo ad infarto od ictus.

I punteggi SCORE2 e SCORE-OP si applicano alle persone apparentemente in salute e vengono calcolati valutando l’età, il sesso, la presenza o meno del fumo attivo (basta anche solo 1 sigaretta al giorno), i valori della pressione arteriosa sistolica (la cosiddetta pressione ‘massima’) e del colesterolo non HDL, valore che si ottiene sottraendo dal colesterolo totale il colesterolo HDL. Si usa il colesterolo non HDL perché identifica meglio la lipoproteina B che è la proteina ricca di colesterolo LDL che depositandosi nelle arterie ne determina maggiormente il danno.

In base al punteggio, espresso in percentuale, si identifica una fascia di rischio che può variare da basso a moderato, alto e molto alto; in base a questo si valutano le misure da prendere per provare a ridurre il RCV (tabella). Indipendentemente dai valori di rischio ottenuti, quindi anche per chi ha un rischio basso, si dovrà comunque sempre raccomandare per tutti l’abolizione del fumo di sigaretta, il mantenimento della pressione arteriosa sistolica al di sotto dei 160 mmHg e l’adozione di uno stile di vita salutare. Per quanto riguarda gli stili di vita, viene raccomandato di seguire la dieta mediterranea, la restrizione dell’alcol a 100g la settimana (dieci bicchieri di vino o bicchierini di superalcolici), di mangiare pesce almeno una volta a settimana, di ridurre l’uso di sale e di zuccheri semplici e di bibite zuccherate, di fare attività fisica (basta camminare svelti) per 30 minuti almeno 5 giorni a settimana. Nelle persone sovrappeso (con indice di massa corporea o BMI superiore a 25) e obese (con BMI maggiore di 30 o con circonferenza addominale maggiore di 102 cm per gli uomini e maggiore di 88 per le donne) si raccomanda la riduzione di almeno il 5-10% del peso iniziale ed il suo mantenimento.

In caso di rischio alto e molto alto, si raccomanda di raggiungere valori di pressione sistolica al di sotto dei 140mmHg e si consiglia di portare il colesterolo LDL al di sotto dei 70 mg/dL con tendenza a raggiungere valori inferiori a 55 mg/dL negli individui a rischio molto alto, nell’ottica del ‘più basso è meglio’ (lower is better)

  < 50 anni    50 – 69 anni   ? 70 anni
Rischio CV Basso-moderato Trattamento non raccomandato   < 2,5%   < 5%   < 7,5%
Rischio CV Alto Trattamento consigliato   >2,5% <7,5%   >5% <10%   >7,5% <15%
Rischio CV Molto alto Trattamento raccomandato   >7,5%   >10%   >15%

Le persone diabetiche sono considerate già a rischio alto o molto alto. Oltre agli stili di vita adeguati sono raccomandati interventi che riducano i valori di emoglobina glicata sotto il 7% (o sotto i 53 se viene calcolata in millimoli), di pressione arteriosa almeno sotto i 140 mmHg, ma con tendenza ad ottenere valori ottimali fra 120 e 130mmHg, mentre per quanto riguarda i valori di colesterolo LDL si raccomanda di raggiungere valori minori di 70 mg/dL o la riduzione del 50% dei valori di partenza se questo era già basso; la tendenza anche qui è di raggiungere valori di colesterolo LDL inferiori a 55mg/dL

Chi ha già avuto un infarto o un ictus è a rischio molto alto ed i valori di colesterolo LDL raccomandati sono inferiori a 55 mg/dL, i valori pressori da ottenere e mantenere sono come quelli delle persone con diabete.

Nelle linee guida si sottolinea come questi valori considerati ottimali si riescono a raggiungere, oltre che con l’assunzione di stili di vita adeguati, spesso con l’uso di trattamenti farmacologici sia per abbassare la pressione arteriosa che per abbassare i valori del colesterolo.

Una parte non secondaria delle raccomandazioni è rivolta ai decisori politici nazionali e locali. La prevenzione delle malattie non è compito solo dei sanitari (ad esempio, se viene raccomandata l’attività fisica e mancano strutture adeguate o piste pedonali e ciclabili che proteggano dai pericoli della strada sarà poi difficile praticarla), ma deve vedere coinvolte anche le strutture educative, economiche, sociali e  politiche che attraverso l’adozione di politiche adeguate (come la legge che ha vietato il fumo nei locali pubblici) possano favorire gli stili di vita più salutari.

  1. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 00: 1-111
  2. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42: 2439-2454

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